無料カウンセリング予約

無料カウンセリング予約

無料カウンセリングは、専門のカウンセラー・担当看護師がAGA(発毛・育毛)について正しい知識や治療内容、治療中の注意事項等をわかりやすく説明致します。
プライバシーに十分配慮しカウンセリングは全て個室にて行いますのでリラックスした状態でカウンセリングを受けて頂けます。

女性の薄毛治療(FAGA)に関するインターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。
3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

印のある項目は、入力必須項目です。
※入力フォームにはスペースを入力しないで下さい。

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※ 携帯・PHSでも可。
 歳
※ 未成年者は保護者同伴
    もしくは同意書が必要になります。
      ⇒ 同意書はこちら
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 例)福岡県

例)福岡市博多区

例)博多駅東2丁目5番地37号

例)博多ニッコービル8階
希望予約日時(半角数字)
第一希望 
 月  日
第二希望
 月  日
第三希望
 月  日
ご質問や不安など気になることを出来るだけ具体的にご記入ください。
ご来院時当日のご希望 
ご希望の治療 
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